Ege üniversitesi öğretim görevlileri tarafından yapılan açıklamada fototerapi (ışın tedavisi) ile yüzdeki kırışıklıkların %90′ı giderilebiliyor.

Yaşın ilerlemesi ile birlikte ciltteki nem azalıyor ve cilt elastik özelliğini yitirmeye başlıyor. Bunun sonucunda göz ve çevresinde daha belirgin olmak üzere kırışıklıklar oluşmaya başlıyor.
Devamını okuyun "Fototerapi Resimleri"

Estetik cerrahi operasyonlarıyla ilgili bir çok işlem yapılabilmektedir. Bu işlemlerin başında burun estetiği, yüz germe ve göğüs estetiği yada karın germe ameliyatları daha genç gözükmenizi ve dudak damak yarıkları yada trafik kazaları sonucunda oluşan bozuklukları onarımları yapıldığını biliyoruz. Sonuç olarak ise estetik bir görünüm ve fonksiyonel olarakta değerlendirek cerrahi uygulamalarda insanlar da özellikle kadınlar daha fazla güzellik ameliyatlarını seçiyorlar.
Devamını okuyun "Estetik Cerrahi Estetik Güzellik Resimleri"

Kısaca fiziksel, kimyasal, termal, radyasyon, spontan ya da cerrahi nedenlerle bağlı gelişen doku bütünlüğünün bozulması olarak tanımlanan yara, cerrahi ile ilgili tüm hekimleri yakından ilgilendiren ve sağlık personelinin sıkça karşı karşıya kalarak tedavi etmek durumunda olduğu bir olaydır. Yaralanma ile doku onarımına yönelik bir kompleks olaylar dizisi başlar. Gerçekte yara iyileşmesi hem sellüler hem de extrasellüler komponentleri olan bir mekanizmadır. Yara iyileşmesi olayında rol oynayan hücrelerin etkileri ve fonksiyonları yaralanma alanında in vivo koşullarda görev yapan birçok büyüme faktörü ve sitokinler tarafından düzenlenmektedir.

İdeal yara iyileşmesi bütünlüğünü kaybetmiş dokunun normal anatomik, fizyolojik ve histolojik yapısının yeniden kazanılması olarak tanımlanabilir. Ancak yara iyileşmesi büyüme faktörlerinin hücre migrasyonu ve proliferasyonunu tetiklediği lineer bir olay değildir. Aksine soluble faktörlerin, şekilli kan elemanlarının, ekstrasellüler matriksin ve parankimal hücrelerin katıldığı dinamik ve interaktif bir olaydır.

Yara iyileşmesinde birbirinden net olarak ayrılamayan 4 ayrı ardışık faz söz konusudur. Doku yaralanmasını takiben gerçekleşen ilk olay kan damarlarının yaralanması ve kırmızı kan hücreleriyle birlikte diğer kan hücrelerinin damar dışına çıkması sonucu hem intrensek hem de ekstrensek yoldan pıhtılaşmanın başlaması ve vazokonstrüksiyondur.

İnflamasyon doku hasarına yanıtın ikinci basamağı olarak ortaya çıkar ve histamin, kininler ve prostoglandin ürünleri aracılığı ile başlatılır. Ancak bu fazda erken dönemlerde yaralanma bölgesinin dominant hücresi nötrofillerdir. Nötrofiller fagositoza ek olarak lokal fibroblast ve keratinositlerin aktivasyonunu sağlayan proinflamatuar sitokinleri de salgılarlar. Birkaç gün içinde nötrofillerin hakimiyeti ortadan kalkarken monositler kapillerlerden diapedez ile ekstravasküler alana geçerler. Monositlerin kemotaksisi ve migrasyonundan kollajen fragmanları, fibronektin, elastin ve transforming growth factor sorumlu tutulmaktadır. Yara iyileşmesinde en önemli hücrelerden biri olan makrofajlar fibroblast proliferasyonu, kollajen sentezi ve diğer iyileşme proseslerini başlatan sitokinlerin primer kaynağıdır. Bunlar arasında tumor necrosis factor, platellet derived growth factor ( PDGF), transforming growth factor, Insulin like growth factor ( IL - GF ) ve fibroblast growth factor ( FGF ) sayılabilir.

Yara iyileşmesinde mezankimal hücrelerin sonraki dönemlerde önemli görevleri vardır. Yaralanmadan sonra erken dönemde yara matriksini fibrin, pıhtı ve az miktarda fibronektin ve vitronektin gibi maddeler oluşturur. Ancak daha sonra çevre sağlam dokularda fibroblastlar kemotaktik sitokinlerin etkisi ile matriks içine migrasyon gösterir. Fibroblastlar için çok sayıda kemotaktik sitokin söz konusudur. Ancak TGF ve PDGF fibroblast kemotaksisi yanında bu hücrelerin proliferasyon ve differansiyasyonunu sağlarlar.

Anjiogenez yaralanma ile hasarlanan dokuların damarsal yapılarının onarımını sağlar. Tomurcuklanma ile gelişen endotelyal hücre proliferasyonu çoğunlukla makrofajlardan salınan sitokinlerle gerçekleşmektedir.

Yaralanma nedeniyle bozulan iç ve dış ortam arasındaki bariyerin yeniden oluşturulması için epidermal tabakanın onarımı gereklidir. Bu amaçla yara matriksi üzerinde epitelizasyon gerçekleşir. Bu olay sırasında oluşan hücresel aktivite, hücresel ayrılma, migrasyon, proliferasyon ve epirdermal hücre differansiyasyonu olarak sıralanabilir. Yara kenarında bazal hücre tabakasının kalınlaşması reepitelizasyonun ilk aşamasıdır. Daha sonra marjinal bazal hücreler uzar, alttaki bazal membrandan ayrılırlar ve yaraya doğru göç ederek epitelizasyonu sağlarlar. Epitelyal hücre migrasyonu ve proliferasyonu TGF ve epidermal growth faktör ( EGF ) tarafından uyarılırken TGF sadece hücre migrasyonunu sağlamaktadır.

Geç dönem yara iyileşmesinde kollajen sentezi ve yıkımı bir arada yürüyerek yeniden şekillenmeyi sağlarken bir yandan da yarada kontraksiyon gerçekleşir. İnflamasyon periodunun sonunda yaralanma alanından bulunan yabancı cisimler ya da bakteri varlığı normal yara iyileşmesi senaryosunu kronik inflamasyona çevirebilir. Benzer şekilde yaralanma alanında görev alan hücrelerin sitokinlerle iletilen uyarılara herhangi bir nedenle uygun yanıt vermemesi ya da otokrin veya parakrin yolla uyarı gerçekleştiren hücrelerin bu fonksiyonlarının bozulması yara iyileşmesinin tam olarak gerçekleşmesine engel olabilir ve sonuçta kronik yara oluşması izlenebilir.

Yatak yaraları, diabetik yaralar ve venöz ülserler kronik yara için en önemli örnekleri oluşturmaktadır. Bu tip yaralar yoğun cerrahi ve medikal tedaviye rağmen oldukça kötü bir yara iyileşmesi profili sergilemektedir. Normal yara iyileşmesi için fibroblastlar, endotelyal hücreler ve epitelyal hücrelerin migrasyon ve proliferasyonuyla birlikte fibroplazi, anjiogenesis ve reepitelizasyonun gerçekleşmesi gerektiği bilinmektedir. Düz kas hücrelerinden farklı bir mekanizma ile gerçekleşen yara kontraksiyonu iyileşmenin önemli bir bileşenidir. Her ne kadar fibroblastlar tarafından sağlanan yara kontraksiyonunun mekanizması tam olarak açıklanmamış olsa bile özelleşmiş fibroblastlardan myofibroblast- kaynaklandığı düşünülmektedir. Bununla birlikte yara iyileşmesinde en önemli görevi yara iyileşmesinde görevli hücreler için bir modulatör gibi davranan keratinositlerin yaptığını ileri sürmek akılcı bir yaklaşım gibi görünmektedir.

Kronik yara sorunu bulunan hastalar genellikle yaşlı ve negatif katabolik durumda olan hastalardır ; bu hastalarda yara iyileşmesinde başlıca sorunlar yara kontraksiyonunda gecikme, neovaskülarizasyonda azalma, epitelizasyonda yavaşlama ve yara iyileşmesine katkıda bulunan hücrelerde proliferasyon ve fonksiyon bozukluğu olarak özetlenebilir.

Kronik yara nedeniyle hastanelere başvuran hasların sayısında yaşam sürelerinin tıbbi ve cerrahi tedavi yaklaşımlarının gelişmesi ile uzaması sonucu artış izlenmektedir. A.B.D. de yapılan bir çalışmada yaklaşık 5 milyon insanın kronik yara nedeniyle yatırılarak tedavi edildiği göz önüne alınırsa bunun ne kadar büyük bir maddi kayba neden olduğu tahmin edilebilir. Hastaların yatırılarak tedavi edilmesi ise hastanelere büyük bir yük getirmektedir. İsveç™ te yapılan bir başka çalışmada ise ayak yaralarının toplumun % 0.2 - 0.3 ünü ilgilendiren bir sağlık sorunu olduğu saptanmıştır. Ülkemizde sağlıklı bir istatistiksel çalışma olmamasına rağmen söz konusu ülkelerden daha olumsuz sağlık koşullarına sahip olduğumuz dikkate alınırsa ciddi sayıda insanın bu tip bir sorunla karşı karşıya olduğu ileri sürülebilir. Gecikmiş yara iyileşmesine neden olan komplikasyonların ötesinde, kortikosteroid kullanımı, radyoterapi, kemoterapi ve malnütrisyon gibi olaylar nedeniyle gelişen yaralar da bu gruba girmektedir. Bütün bunlara rağmen kronik yaralar ya da gecikmiş yara iyileşmesi için şimdiye kadar etkin bir tedavi yöntemi geliştirilememiştir.

Yatak yaralarının en önemli nedeni kemik çıkıntılar üzerinde basınç yoluyla oluşan subdermal ve perforatör damarlardaki dejenerasyon ile dokulardaki dolaşım bozukluğuıdur. Ancak yatak yaraları sadece insanlarda ortaya çıkan bir patolojidir. Bu sorunun klinik önemi son derece açık olmasına rağmen yatak yaralarının iyileşmesindeki patolojik olayların biokimyasal mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır. Hospitalize edilen hastaların yaklaşık % 3 ile 4 ünde bası yarasının ortaya çıktığı bildirilmiştir. Tedavide belirli alanlar üzerinde devam den basının ortadan kaldırılması, doku perfüzyonunu artıran önlemlerin alınması ve primer hastalığın tedavisi gibi risk faktörlerinin ortadan kaldırılması önerilmektedir. Yatak yaralarını cerrahi tedavisinde ise yara debritmanı, uygun pansuman ve yaranın cerrahi yollarla kapatılması önerilmektedir. Ancak yaranın yara iyileşmesini hızlandırmak amacı ile kültüre keratinositlerin kullanımının yüz güldürücü sonuçlar verdiği bildirilmiştir.

Venöz ülserlerde yara iyileşmesinin nedenleri kısmen ortaya konmuş ancak tedavi konusundaki gelişmeler klinisyenleri tatmin etmekten uzaktır. Alt extremite yara iyileşmesi açısından oldukça sorunlu bir bölgedir. Burada ortaya çıkan yaralar genellikle venöz kaynaklı olmasına rağmen arteriyel bozukluklar, hematolojik hastalıklara bağlı nedenler ve infeksiyöz patojenler de dikkate alınmalıdır. Subfasyal ve epifasyal venöz yetersizlik nedeni ile ortaya çıkan venöz ülserlerde asıl patoloji derin ven trombozlarıdır. Fizyopatolojisinde lenfatik yetersizlik, mikrotrombüsler, perikapiller fibrosis ve mikroödem ve lökosit disfonksiyonu suçlanmaktadır. Ancak klinikte ortaya çıkan net sonuç alt ekstremitede iyileşmeyen yaradır. Tedavide kompresif bandaj, venöz tonusun artırılması ve ödem profilaksisi önerilmektedir. Ancak bu tip yaraların cerrahi tedavisinde deri greftlemesi gib direk yaranın kapatılmasına yönelik yöntemler dışında fasyatomiler, ven diseksiyonu ve by pass girişimler söz konusudur. Literatürde kültüre keratinosit ile yapılan interaktif yara pansumanı ile ilgili çalışma bulunmamaktadır. Arteriyel kaynaklı yaralarda da benzer olarak asıl patolojiyi düzeltmeye yönelik girişimler yanında en önemli yaklaşım yaranın deri greftleri ile kapatılmasına yöneliktir. Ancak bu tip yaralarda da çalışmamızda önerilen yöntem-interaktif pansuman- ile yaranın tedavisi henüz literatürde yer almamaktadır.

Kronik yaranın en önemli ve yaygın örneği diabetik yaralardır. Diabetli hastaların yaklaşık % 25 inde yara komplikasyonu ile karşılaşılmakta ve bunların % 10-15 i cerrahi tedavi gerektirmektedir. Diabetik ayak, diabete bağlı diğer komplikasyonlardan daha fazla oranda hospitalizasyonun uzamasına neden olmaktadır. Kronik ve iyileşmesi gecikmiş dermal ülserler diabetik hastaların en önemli sorunlarından biridir. Gecikmiş yara iyileşmesi, yetersiz granülasyon dokusu formasyonu ve epitelizasyon ile yara kontraksiyonunun olmaması fibroblast ve keratinositlerdeki hücresel fonksiyon bozukluğuna bağlı gibi görünmektedir. Oksidatif stres diabetik yara komplikasyonlarında en önemli patojenik faktörlerden biri olarak kabul edilmekte ve hücrelerin yaşam süresi ve replikasyonunu engellediği düşünülmektedir. Kaynağına bağlı olarak diabetik yaralar aterosklerotik, periferik nöropati ve mikroanjiopati olmak üzere sınıflanabilir. Diabetik aterosklerozda lezyon karakteristik olarak ayak tabanı ve topuk ya da ayak lateralinde yerleşimli lokal iskemiye bağlı nekrotik lezyon olarak ortaya çıkar. Diabette ortaya çıkan polinöropati duyusal ve motor kayıplara yol açmakta ve parezi ve paralizi ile sonuçlanmaktadır. Ağrı uyaranının kaybı ile pozisyon değişiminde aksama ve bası yaraları ortaya çıkabilmekte ve küçük damarların inervasyonundaki bozukluk lokal iskemiye katkıda bulunmaktadır. Mikroanjiopati endotelyal hücrelerde yüksek glukoz düzeyi ile ortaya çıkan damar duvarı hasarı sonucu gelişmektedir. Diabetik hastalarda gelişen tüm yaralar infeksiyona oldukça eğilimlidir çünkü hastalarda immün yanıt zaten bozuktur. Bu tip yaraların tedavisinde yüksek gliseminin kontrol altına alınması dışında mekanik yara bakımı ve gerektiğinde debritman önerilmektedir ancak çalışmamızda öngörülen kültüre keratinosit ile interaktif yara pansumanı konusunda literatürde yayın bulunmamaktadır.

Öte yandan insan epidermisi vücudun iç ortamını dış ortamdan ayıran, mikroorganizmalara karşı fiziksel bariyer oluşturan ve ısı dengesini sağlayan derinin kaybedildiği yanık gibi travmalardan sonra derinin bir an önce replase edilmesi yaşamsal önem taşımaktadır. Geniş yanıklarda bu genellikle mümkün olmaz ve hastanın yaralarının kapatılabilmesi için değişik yöntemler kullanma zorunluluğu ortaya çıkar. Bunlar arasında allojenik ya da ksenojenik deri greftleri, homogreftler ve sentetik deri eşdeğerleri sayılabilir. Ancak son yıllarda giderek artan oranda yanık yaralarının laboratuar ortamında elde edilen kültüre keratinosit greftleri ile kapatılması hastaların yaşamlarını kurtaran bir yöntem olarak izlenmektedir. Ayrıca yine laboratuar ortamında elde edilen dermis eşdeğerleri yaranın kapatılmasında önemli bir yere sahiptir. Kullanıma son yıllarda giren insan dermisi üzerindeki silikon tabaka ile geçici kapama sağlamakta ve bu tabakanın daha sonra kültüre keratinosit ile değiştirilmesi ile kalıcı yara kapaması ile sonuçlanmaktadır.

Yanık yaralarını kapatılmasında kültüre deri uygulaması gerçek bir greft tutması ile sağlanmaktadır. Burada uygulanan kültüre deri grefti doku kültürü labratuvarlarında elde edilen ortalama 4-6 tabakadan oluşan bir grefttir ancak kronik yaralarda greft yatağının deri greftinin tutması için yeterli kalitede olmaması nedeniyle bu tip yaraların tedavisinde kültüre deri greft uygulaması genellikle başarısızlıkla sonuçlanmaktadır. Burada en önemli neden greft tutması için yatakta yeterli kan akımının olmaması ve burada yer alan hücrelerin yara iyileşmesine aktif olarak katılmaması olarak özetlenebilir. Bu nedenle kronik yaraların tedavisinde kullanılan kükli sinyalleri üretmek ve yara iyileşmesine katılan diğer hücrelere bunu iletmek olarak özetlenebilir. Bu anlamda kullanılan kültüre keratinositlerin bir yara iyileşmesi başlatıcısı ve destekleyicisi olduğunu ileri sürmek yanlış olmaz.

Birçok büyüme faktörü ve antioksidanlar gibi birçok ajan hem normal hem de patolojik yara iyileşmesinde eksojen olarak uygulanmış ve deneysel alanda yaranın iyileşmesine olumlu etkide bulunduğu bildirilmiştir. Bunlar arsında (-FGF, KGF, TGF(1, PDGF, PDGF- SYMBOL 98 \f “Symbol” \s 12 b sayılabilir. Bu çalışmalar büyüme faktörü ile tedavi yaklaşımlarının klinik öneme sahip olduğunu göstermesine rağmen lokal kullanımın değeri halen tartışmalıdır. Bu nedenle kronik yaraların tedavisinde hücreleri sinyallere doğru yanıt verebilmesi için olaya neden olan primer stresin de tedavisinin büyük önemi vardır. Ancak çalışmamızda öngörülen yöntemle yaraya uygulanan kültüre keratinositlerin yara iyileşmesinde rol oynayan hücrelerin sinyallere doğru ve zamanında yanıt vermesini sağlamak bu yaklaşımın en önemli mekanizması gibi görünmektedir.

Yara Tedavisinde Hücre Teknolojileri

Yara iyileşmesinde temel olarak etki edilebilen 3 komponent yer alır.
1. Epitelizasyon ( Keratinosit )
2. Kontraksiyon ( Fibroblast )
3. Anjiogenez ( Endotel )

Bu hücresel organizasyonun yanı sıra dikkate alınması gerekli çok sayıda sitokin ve büyüme faktörü de rol oynamaktadır. Ancak bu konuda en önemli perspektif bu faktörlerin etkinliği için zaman doz parametrelerinin çok iyi bilinmesi gerekliliğidir. Ayrıca son olarak bu faktörlere yanıt verecek hücrelerin bizzat kendi metabolizmaları ve proliferasyonları ile hücrenin içinde yer aldığı mikroçevrenin de dikkate değer önem taşıdığını unutmamak gereklidir.

1. Hücrelerin klasik tabaka şeklinde kullanımı ( Kültüre epidermis )
a. Otojen kültüre epidermis
b. Alojen kültüre epidermis
2. Dermal rejenatörler
3. Gerçek sentetik deri
4. Normal ve genetik modifiye geçici hücre tedavileri
a. Sıvı faz
b. Taşıyıcı sistemler
5. Hücre ürünleri
a. Platelet zengin plazma
b. GPS
6. Sitokin ve büyüme faktörü içerdiğine inanılan kültür vasatları ( Deneysel )
7. Ticari büyüme faktörleri

Bu sınıflamada yer almayan ancak daha spesifik olarak tanımlanabilecek bir diğer ürün grubu ise sentetik deri eşdeğerleri ( SDE ) dir. Buna göre SDE üç grupta irdelenmektedir.

a. Epidermis eşdeğerleri : Bunlar yukarıdaki sınıflamada 1. gruba uyar.
b. Dermis eşdeğerleri : Dermal rejenatörlerdir.
c. Epidermis ve dermis eşdeğerleri : Gerçek sentetik deri olarak tanımlanabilir.

1. Otojen ya da allojen kaynaklı epidermal hücrelerin - ki bunlar temel olarak başka hücre içermeyen keratinositler olarak bilinmektedir kültür vasatı ortamında üretilmesi, 4-6 tabaka oluşturacak şekilde differansiyasyonu ve tabaka halinde açık yüzeye uygulanması olarak özetlenebilir.Teknik hücrelerin gerçek anlamda greft tutması olmasa bile sadece keratinositlerin yaraya temasının ve orda belirli bir süre kalmasının etkili olduğunu da ileri sürmektedir.

2. Dermisin kayba uğradığı durumlarda yara yüzeyine sadece epidermis uygulanmasının getirdiği sakıncaları ortadan kaldırmak ve dolayısıyla yeterli bir dermal destek sağlamak amacıyla yara yüzeyine önce dermal eşdeğer, yeterli dermal komponent oluşmasını takiben oldukça ince yapıda otojen ya da allojen deri grefti uygulaması olarak tanımlanabilecek bu yöntem giderek artan sıklıkta uygulanmaktadır.

3. Yara iyileşmesinde temel rol oynadığına inanılan bazı hücrelerin ki bunlar arasında keratinositler ve fibroblastlar sayılabilir yara yüzeyine değişik yöntemlerle uygulanması ile yara iyileşmesinin hızlandırıldığı ya da daha iyi organize edildiği gösterilmiştir. Temel olarak keratinositlerin kullanıldığı bu yaklaşımda hücrelerin aynı zamanda genetik olarak modifiye edilmesinin sonuçları daha etkili hale getirdiği deneysel olarak gösterilmiştir.

4. Yara iyileşmesinde en önemli rolleri oynadığına inanılan bazı büyüme faktörlerinin yaraya uygulanması ile yara iyileşmesinin hızlanacağı varsayımından yola çıkılarak otojen kaynaklı kan ürünleri kullanımı giderek daha popüler hale gelmiştir. Bunlar arasında trombosittten zengin plazma en sık tercih edilen ürün olarak dikkati çekmektedir.

5. Hem keratinosit hem de fibroblastların hücre kültür ortamında sıvı vasat içine bazı otokrin ve parakrin işlev yapan sitokinlerin toplanarak yaraya uygulanmasının yara iyileşmesine katkıda bulunacağına inanılan ancak sadece deneysel olarak kısmen etkinliği ortaya konan bir yaklaşımdır.

Diyabetik Ayak

Diabetli hastaları etkileyen bir çok komplikasyon, ekstremite kangreninden ve buna bağlı olarak majör ekstremite amputasyonu riskinden hem psikolojik hem de ekonomik açıdan daha yıkıcı değildir. Diabetik ayak ülserasyonu patofizyolojisinin etkenleri çoktur.

Patofizyoloji

Metabolik ve biyomekanikl patogenezde, Tip I ve Tip II diyabette en karakteristik metabolik özellik hiperglisemidir. Hiperglisemi aşağıdaki dört yolla dokulardaki zarar verici etkisini göstermektedir. Bunlar;

a) Poliol yolu; glikoz, aldoz-redüktaz enzimi tarafından sorbitole indirgenir. Sorbitolün hüvre içinde birikmesi osmotik yükü artırır ve geri dönüşümsüz hücre zedelenmesine yol açar.

b) Diaçilgliserol-protein kinaz c yolu; Protein kinaz c hücre içinde aktive edilen yegane enzimdir. Bu enzimin aktivasyonu ile damar yapısında ve özellikle lümende yapısal değişiklikler ortaya çıkmaktadır.

c) Nonenzimatik glikolizasyon; Aldozların reaktif amino gruplarıyla kovalent bağlanması sonucunda aşırı glikolizasyon oluşur.

d) Protein katabolizmasının artışı; Negatif protein dengesi iyileşme sürecini olumsuz etkiler.

Nöropati

Motor, duyusal ve otonomik yolları içeren periferik nöropati, diabetli hastalarda plantar ülserasyona neden olan temel anormalliktir. Endonöral ödem ve yavaş aksoplasmik akış, “diabetik perifik nöropati” olarak adlandırılan sinir disfonksiyonunda rol oynamaktadır.

Vasküler Hastalık

Periferal vasküler hastalık bazı hastalarda diabetli ayak ülserasyonunun devam etmesinde rol oynayabilmektedir fakat başlıca etiyolojik ilgi olmadığı da açıktır. Pek çok diabetli hastanın pedal sirkülasyonları etkilenmeden tibioperoneal trunk içinde hastalık oluşur. Bu “pedal koruma” önemli bir kavramdır ve bilek veya ayak dorsumunun bypass greft cerrahisinde mükemmel sonuçların alınmasının nedenidir. Yeterli arteryel akım bu hastalarda yaraların başarılı şekilde kapanmasını sağlamaktır.

Hemoreoloji

Diabetli hastaların kan akımı, kan viskozitesindeki yükselmelere ve eritrosit deformebilitesindeki anormalliklere bağlı olarak değişiklikler gösterir. Yüksek kan viskozitesine neden olan çeşitli faktörlerden platelet agregasyonu , eritrosit agregasyonu ve fibrinojen seviyelerinin artışı diabetik hastalarda iyi dokümante edilmiş olanlarıdır ve pek çok değişikliğin sebebidir.

İmmünoloji

Diabetli hastalarda immün sistem disfonksiyonunun hem hücre aracılı hem de humoral aracılı tipleri görülmektedir. Diabetik ayağın plantar yüzeyinde oluşan ufak tefek bir fissür bakteri için giriş olanağı sağlar. Bu hastalarda polimorfonükleer nötrofil lökositlerin (PMNs) fonksiyonel deformasyonları, bunun sonucu oluşan ayak enfeksiyonlarını kolaylaştırmaktadır.

Biyomekanik

Diabetli hastaların %35’i kadarı önemli periferik nöropati belirtisi gösterirler ve bunların çoğunun yürüme anormallikleri vardır. Bu nöropatik durumun en ciddi göstergesi Charcot ayaktır. Bu dejeneratif değişikliklerin en fazla kabul gören açıklaması nörotravmatik olmasıdır.

Ameliyat öncesi değerlendirme

1.Sistemik Değerlendirme
Bu hastaların çoğunda aynı zamanda koroner, serebrovasküler, pulmoner ve renal hastalıklar da bulunmaktadır. Cerrahi rekonstrüksiyona başlamadan önce hastanın durumunun sistematik olarak optimize edilmesi için her türlü çaba gösterilmelidir. Yüksek serum hemoglobin A1c seviyeleriyle karakterize edilen kötü glikoz kontrolü, bağlantılı hemorajik ve immünolojik anormalliklerin iyileştirilmesi için düzeltilmelidir.

2. Radyolojik Analiz
Ayağa yapılan herhangi bir müdahale planlamadan önce düz kemik radiografileri elde edilmelidir. Yüksek çözünürlüklü 3 boyutlu görüntüleme teknikleri anormal kemik anatomisi hakkında fazla bilgi sağlayabilir. Film değerlendirmesinden sonra, hastaların çoğuna nükleer tarama yapılır ki bu yanıltıcı ve gereksiz bir işlemdir. Bu çalışmalar, bağlantılı ayak ülserasyonu olmayan diabetli hastalarda bilek, orta ayak ve ön ayak seviyelerinde genellikle pozitiftir. Bu hastalardaki nöroartropati genellikle yanlış pozitif taramalarla sonuçlanmaktadır.
Osteomyelitis teşhisinde kullanılan radyolojik yönteme bakmaksızın uzun süreli IV antibiyotik terapisi kullanılması kararı verilmeden önce kemik biyopsisi şarttır.

3. Vasküler Değerlendirme
Vasküler çalışmalar kronik iskemi ile ilişkili atrofik deri değişimlerinin ve uzun süreli damar yetersizliği ile birlikte oluşan endüre deri diskolorizasyonunun dikkatli fiziksel muayenesi ile başlar. Pedal nabazanların palpasyonu kan akımının kalitatif değerlendirmesini sağlar fakat kantitatif değerlendirme anklebrakial index ve Doppler dalga oluşumları ölçümleriyle elde edilebilmektedir.

Transkutanöz oksijen basıncı ölçümleri güvenilir yöntemler arasındadır. Normalde TcPO arteryel oksijen basıncının %80’i dolayındadır ve genellikle 55 mmHg üzerindedir. Bu değerin 20-30 mmHg’nın altına indiği durumlarda yara iyileşmesi bozulmaktadır.

4. Nörolojik Değerlendirme:
Diabetli hastalarda duyusal ve motor defisitlerin dikkatli tıbbi değerlendirmesi her hangi bir rekonstrüktif işlemden önce tamamlanmalıdır. Ãœlserasyon alanında kısmi duyu kaybı sınırlı ise, cerrah yumuşak doku rekonstrüksiyonu sırasında duyulu dokunun transferini içeren rekonstrüktif bir plan oluşturabilir.

Nörolojik muayenede ayağın duyusal yönden değerlendirilmesi önemlidir. En çok kullanılan yöntem Semmes-Weinstein monoflamanları’ ile yapılan değerlendirmedir. Tarsal kanal bölgesinde çok sayıda sinir sıkışması oluşmuşsa, bu bölgedeki posterior tibial sinirin perküsyonu ile genellikle Tinel işareti elde edilir. Aynı durum proksimal baldırdaki (fibula başı bölgesi) peroneal sinir için de geçerlidir.

5. Yürüyüş Analizi
Yumuşak doku onarımı yapılacak adayların çoğunda yürüyüş anormallikleri bulunur. Orta ayak ve ön ayak ülserasyonu, ambulasyon sırasında ağırlığın bu bölgelere daha çok verilmesiyle ve genellikle Aşil tendonunun kısaltılmasıyla birlikte oluşur. Yürüyüşün ameliyat öncesi değerlendirmesi bilek dorsifleksiyonun ölçülmesi ve bilgisayarlı yürüyüş analizini içermelidir.
Diyabetik yaranın değerlendirilmesinde ilk adım yaranın derinliğinin tespit edilmesidir. Wagner sınıflaması diabetik yaranın değerlendirilmesinde geniş bir şekilde kabul görmektedir.
Tablo 1. Wagner sınıflaması
Derece Tanımlama
0. Cilt sağlam fakat yaraya neden olabilecek kemik deformiteler mevcut
I. Lokalize yüzeyel ülser
II. Kemik, tendon, ligaman, ekleme kadar ulaşan derin ülser
III. Derin abse, osteomyelit
IV. Ayak ön kısım veya ayak parmaklarında gangren
V. Bütün ayakta gangren

İskemik ülserler: Dolasım bozukluğu olan diabetiklerde en sık karşılaşılan semptom kısa zaman diliminde oluşmuş ağrılı ve iyileşmeyen ülserlerdir. Ayak nabızlarının azalması veya alınamaması, ayakta solukluk, ayağın yükseltilmesinden sonra venöz doluşun yavaşlaması ve kıllarda dökülme fizik muayene bulgularıdır. Nöropatiye bağlı his kaybı, iskemik hastalıkla birlikte olan ağrıyı maskeleyebilir.

Nöropatik ülserler: Diabetik hastalarda görülen klasik “trofik” veya “mal perforans” ülserler nöropatik zeminde oluşan ülserlerdir. Nöropatik ülserler karakteristik olarak kenarları kalın, çevre cilt kalın ve kabalaşmış, nekrotik dokusu az, granülasyon dokusu fazla olan ülserlerdir. Ağrısız olup, yıllarca devam edebilirler. Genellikle ülsere neden olan bir deformite vardır.

Tedavi

Büyüme faktörleri yaraya platelet ürünleri, biyoengineered ürünler olarak (kültüre hücreler veya kompozit cilt) veya rekombinant büyüme faktörleri olarak verilmişlerdir. Büyüme faktörlerinin bir diğer doğal kaynağı da kültüre hücreler ve biyoengineered dokulardır. Denenen ilk hücre kültüre keratinositlerdir. Ön hazırlık ve kontrolsüz olarak yapılan çalışmalarda keratinositlerin tüm kronik dermal yaraların tedavisinde kullanışlı olduğunu söylemişlerdir. İdeal bir deri eşdeğeri için en önemli kriter bir otogreftten beklenen fonksiyonel ve yapısal benzerliktir. Anında ve kalıcı yara kapaması macıyla kullanılan ürünler üç ana grupta irdelenmektedir. Klas I ürünler sadece kültüre epidermal eşdeğerleri içerir. Klas II deri eşdeğerleri derinin işlenmesi ya da sentetik olarak üretilmesi ile elde edilen kollajen ve diğer matriks proteinlerinin yer aldığı dermal komponentlerden oluşmuştur. Klas III deri eşdeğerleri ise birbirinden tamamen ayrı dermal ve epidermal bileşenleri içerir ve komposit deri olarak adlandırılabilir. Hem keratinositler hem de fibroblastlar farklı sitokin ve büyüme faktörleri üretirler. İki hücre tipinin kombinasyonu büyüme faktörünün üretiminde sinerjistik bir artışa yol açar. Diabetik ayak yaralarının tedavisinde diğer bir tedavi seçeneği rekombinant büyüme faktörleridir. Rekombinant PDGF olan Regranex, kronik diabetik ayak yaralarının tedavisinde FDA tarafından onaylanmıştır.

Cerrahi Teknikler

Cerrahi plan, uygun olan en basit tekniği kullanarak stabil yara kapanmasını sağlamalıdır. Cilt grefti, lokal flepler, sınırlı amputasyonlar, midfoot amputasyonlar, rejyonel flepler ve serbest doku transferi prosedürleri rekonstrüktif cerrahın donanımında bulunmalıdır. Ayak ön bölümünde yaraları olan hastalarda sınırlı parmak veya ray veya daha agresif transmetatarsal veya lisfranc amputasyonu, kompleks mikrovasküler rekonstrüksiyona göre en iyi fonksiyonel sonucu sağlar.

Ancak hem pediküllü hem serbest flep sayısının artmasına rağmen hastanın karakteristikleri yara kapatma seçimini etkilemektedir.

Son zamanlarda vakum yardımlı kapatma tekniklerinin kullanımı bası yarası kapatma prosedürlerini büyük ölçüde basitleştirmiştir (özellikle bir şekilde amputasyona aday güçsüz hastalarda). Eğer yaralar büyükse veya lokal flepler için uygun veya güvenli değilse serbest doku transferi gerektirir. Son zamanlarda yapılan yayınlarda alt ekstremite by-pass veya serbest flep rekonstrüksiyonu kombinasyonunda bazı hastaların fayda gördüğünü ortaya koymuştur. Kemik ve tendon anormallikleri rekürren ülserasyonları önlemek için önceden ortaya konulmalıdır. Rekonstrüktif plastik cerrah, diabetik biyomekanik anormalliklere ilgi duyan ve bu konuda becerikli bir ortopedist veya podiatrist ile yardımlaşmalıdır. Bazı hastalar ileriki dönemlerde komplikasyonsuz bir dönem geçirmeleri için tendon uzatılması, tendon transferi, ostektomi, osteotomi, eklem füzyonu veya orta ayak füzyonu yapmak zorunlu olabilir.

Yara İzi ve Leke İzi Tedavi Resimleri

Mastektomi Sonrası Meme Rekonstrüksiyonu

Meme kanserine yakalanan her kadının isteği hem kanserden kurtulmak ve hem de memesini kaybetmemektir. Ancak yıllar boyu kanserin yaşamı tehdit eden özelliği nedeniyle sadece kanserden kurtulmak ön planda tutulmuş, onarım girişimleri ikinci plana atılmıştır. Meme kaybı sonucu kadınlarda sıklıkla depresyon ve duygulanım bozukluğu, cinsel istek kaybı, beden algılamasında bozulma, dişilik özelliklerini kaybetme korkusu, hastalığın yinelemesine ilişkin endişeler, uygun giysi bulmakta zorluk ve sütyen şeklinde dışardan uygulanan meme protezlerinin yarattığı sıkıntılar gibi pek çok psiko-sosyal sorunlar görülmektedir. Meme kanseri biyolojisinin daha iyi anlaşılması ve cerrahi tekniklerdeki gelişmeler sayesinde meme kanserli çoğu kadında mastektomi sonrası anında veya geç dönemde meme rekonstrüksiyonu artık mümkündür. Bu gelişmeler meme onarımının sonuçlarının dramatik olarak daha iyi yönde olmasına, hastaların meme onarımını kabul etmelerine ve beklentilerinin değişmelerine neden olmuştur.

Meme rekonstrüksiyonunda amaç şöyle olmalıdır:

1. Yeni meme sağlam meme ile benzer görünüm ve yapıda olmalı
2. Erken dönemde kemoterapi ve radyoterapiye izin vermeli
3. Lokal rekürrens riskini artırmamalı
4. Uzak metastaz riskini artırmamalıdır.

Tarihçe

Meme onarımı için en erken girişimler, karşı meme ve abdomen dokusu kullanılarak yapılan tüp pediküllü flepler ile gerçekleştirilmiştir. Meme rekonstrüksiyonda cerrahi spektrum, Cronin ve Gerow’un silikon jel protezi 1963 de ilk kez kullanması ile aniden genişlemiştir. 1982 de Radovan doku genişleticisi ile rekonstrüksiyon sonuçlarını yayınladı. Meme rekontrüksiyonunda Latissimus dorsi kas flebi ilk kez 1977 yılında Schneider-Hill ve Muhlbauer-Oblrisch tarafından kullanmıştır. Kasın üzerinde deri adası ile birlikte kullanılması ise 1978 yılında Bostwick, Vasconez ve Jurkiewicz tarafından popülarize edilmiştir. Hartampf, Scheflan ve Black çift taraflı abdominoplasti insizyonu şeklinde insizyon yaparak alt karında eliptik deri adası içeren transvers rektus abdominis kas-deri (TRAM) flebini ilk kez tanımlamışlardır. Pediküllü tekniklerin yanında bu tip cerrahiye uygun aday olmayan hastalarda mikrocerrahi yöntemlerin de gelişmesi ile serbest doku aktarımı ile onarım popülarite kazanmaya başlamış ve besleyici damar çapları büyük olan latissimus dorsi, TRAM ve gluteal flepler mikrovasküler anastomoz için kolay ve güvenilir serbest doku aktarımı donör alanları olarak tercih edilmeye başlanmıştır.

Mastektominin Onarım Tekniği Üzerine Etkisi

Meme rekonstrüksiyonun giderek daha fazla sayıda hastaya uygulanması üzerine en büyük etkiyi kuşkusuz mastektomi tekniklerinin geliştirilmesi yapmıştır. Son yıllarda meme cerrahları, “alabildiğin kadarını al “ felsefesinden “ gerekli olanı al “ felsefesine dönmüşlerdir. Sonuç olarak multidisipliner yaklaşımdaki gelişmeler ile giderek daha fazla koruyucu mastektomi uygulanır hale gelmiştir. Yapılan çalışmalar defalarca göstermiştir ki lokal rekürrens ve sekonder kanser gelişim riski yalnızca mastektomi yapılan olgularla meme rekonstrüksiyonu yapılanlar arasında benzerdir. Ayrıca bazı çalışmalarda ölüm oranı ve uzak metastaz oranının meme rekonstrüksiyon yapılan hastalarda düşüş eğiliminde olduğu görülmüştür.

Değişik girişimlerle elde edilen deneyimlerin sonucu olarak meme rekonstrüksiyonu endikasyonları genişlemiştir. Mastektominin tahrip edici emosyonel etkisi erken rekonstrüksiyonla azaltılabilmektedir. Ablatif girişimi takiben erken rekonstrüksiyon mastektomi sonrası depresyon insidansında azalmaya neden olmuştur. Böyle bir cerrahi yaklaşımda erken rekonstrüksiyon çekicidir çünkü deri flepleri esnektir ve meme altı çizgisini korumak kolaydır. Böylelikle, anında meme rekonstrüksiyonu tartışmasız kozmetik üstünlük sağlar.

Hastanın hayatta kalışının büyük oranda hastalığın başlangıç safhasında kontrol altına alınmasına bağlı olmasının anlaşılmasından sonra primer kanserin tedavisinde rekonstrüksiyon tekniklerinin engelleyici olmadığına inanılmaktadır. Birçok yazar rekonstrüksiyonda kullanılan implantın kemoterapiden etkilenmediğini bildirmiştir. Benzer şekilde implant, radyasyon ablasyonunu ne bloke eder ne de güçlendirir. Yine aynı şekilde, silikon içeren protezlerin vücut immünolojisine zarar verdiğine dair kanıt yoktur. Diğer bir yönden ele alındığında, geç rekonstrüksiyon gibi, ikinci bir operasyon tarafından tetiği çekilen geçici immünosüpresyon, gizli bulunan tümör hücrelerini stimüle edebilir. Mastektomi sonrası erken rekonstrüksiyona karar verirken erken rekonstrüksiyonun meme üzerindeki yan etkileri hastanın o andaki mevcut durumu dikkate alınarak değerlendirilmelidir.

Adriamisin gibi bazı neoplastik ajanların yara iyileşmesini kesin olarak engellediği bilinmektedir. Bu durum erken rekonstrüksiyon için engelleyici bir faktör olarak kabul edilebilir ve operasyonun kemoterapiden sonra gerçekleştirilmesi için bir neden olabilir. Benzer şekilde adjuvan radyoterapi alan hastalarda rekonstrüksiyon radyoterapi sonrasına bırakılma eğilimindedir. Ancak literatürde adjuvan tedavi ile birlikte giderek artan oranda erken onarımın yapıldığı ve oluşabilecek komplikasyonlara yönelik önlemlerin yeterli olduğuna dair çok sayıda yayın mevcuttur. Radyoterapi otojen doku flebinde yağ nekrozu ve protez çevresinde kapsül oluşturabilir.

Deri koruyucu mastektomi konvansiyonel mastektomi ile karşılaştırıldığında lokal rekürrenste artış olmadığı ve erken rekonstrüksiyon sonrası estetik açıdan daha iyi sonuçlar elde edildiği gösterilmiştir. Ayrıca günümüzde kullanılan meme rekonstrüksiyon teknikleri lokal rekürrensin izlenmesine engel oluşturmamaktadır.

Anında ve Geç Onarım Seçimi

Mastektomi planlanan hastada öncelikle meme onarımının anında mı yoksa geç dönemde mi yapılacağına karar verilmelidir. Genel olarak mastektomi yapılacak ya da daha önce mastektomi yapılmış olan her kadın potansiyel postmastektomi meme onarımı adayıdır. Ancak mastektomi sırasında onarım ameliyatlarını erken evre tümörü bulunan hastalara uygulamak gibi bir eğilim vardır. Hastanın seçimi ve beklentisi tam olarak sorgulanmalıdır. Çoğu kadın bu konuda aile çevresinden ve arkadaşlarından duyduklarıyla veya onların deneyimleriyle karar verir. Eğer geç rekonstrüksiyona karar verilirse 3-6 ay yumuşak dokunun iyileşmesi beklenmelidir.

Eğer radyoterapi planlanmışsa otolog doku transferi radyoterapinin sonuna ertelenebilir. Çünkü radyoterapi uygulandıktan sonra radyasyonun deride ve subkutan dokuda yaratacağı geniş hasar yüzünden başlangıçta elde edilen estetik sonuç bundan etkilenebilir. Ancak kemoterapinin meme rekonstrüksiyonunun zamanlaması veya sonuçları üzerine önemli bir etkisi yoktur.

Anında rekonstrüksiyon gecikmiş rekonstrüksiyonla kıyaslandığında birçok avantajlar sunar. Üstün bir kozmetik sonuç elde edilmesinin yanı sıra iki basamaklı bir tedavinin neden olacağı anestezi risklerinden ve de daha yüksek maliyetten kaçınılmış olur. Rekonstrüksiyonun mümkün olduğu koşullarda hastaların mastektomi sonrası oluşan defektle yaşamayı kabullenmesi inancı değişmiştir. Şimdi anında rekonstrüksiyon ile meme kitlesinin mümkün olduğunca korunduğu daha iyi vücut konturu sağlanmaktadır. Gecikmiş onarımlar önceki defektin yeniden şekillendirilmesini gerektirirler ve sıklıkla görünür skar dokusu ile beraberdirler. Buna ek olarak önceden kesilmiş pedikül seçilecek cerrahi girişimi sınırlandırabilir. Eş zamanlı ablasyon ve anında meme rekonstrüksiyonu güvenlidir ve daha iyi bir estetik sonuç sağlar.

Otolog Doku – Implant Seçimi

Anında veya geç rekonstrüksiyon seçimi yapıldıktan sonra bu işlemin hangi yöntemle yapılacağı kararlaştırılmalıdır. Yeterli yumuşak doku anında ve geç rekonstrüksiyonun her ikisi içinde doku genişletilmesi tekniğinin uygulanmasına olanak sağlayabilir. Eğer yumuşak doku desteği yetersizse ve radikal mastektomi pektoralis majör kasını içine alacak şekilde yapıldıysa göğüs duvarındaki defekti doldurmak için otolog doku gerekir.

Mastektomiden sonra meme rekonstrüksiyonu sırasında karşı meme ile simetri sağlamak için farklı yöntemler kullanılabilir. Küçük veya orta büyüklükteki memelerde submüsküler implant rekonstrüksiyonu ideal olabilir. Bu örneklerde implant büyüklüğü 200-400 cc arasında olmalıdır. Büyük memelerde unilateral rekonstrüksiyonda özellikle karşı memede pitoz varsa simetri en iyi otojen doku ile sağlanır. Otojen doku rekonstrüksiyonunun kontrendike olduğu durumlarda implant rekonstrüksiyonu ve eş zamanlı ya da geç meme küçültücü mammaplasti, mastopeksi veya karşı memenin büyütülmesi ile en iyi simetri elde edilmeye çalışılır.

Onarım Tekniği Seçimi

Meme rekonstrüksiyonu yapılacak hastanın tam anlamıyla değerlendirilmesi gereklidir. Güvenli ve başarılı rekonstrüksiyon için hastanın elverişli medikal, cerrahi ve psikolojik durumda olması gerekir. Hastanın genel tıbbi durumu, meme kanseri için aile öyküsü, kendisine uygulanan kanser tedavileri, boyu, kilosu, sütyen numarası, sigara kullanımı, planlanan veya sona eren kemoterapi veya radyoterapisi ile geçirdiği ameliyatlar incelenmesi gereken konular arasındadır. Fizik muayene esnasında göğüs duvarı derisi, pektoralis majör kası ve skarların durumu incelenmelidir.

Meme rekonstrüksiyonu için en uygun teknik seçimi aşağıdaki maddeler dikkate alınarak yapılmalıdır;

1. Geride kalan göğüs duvar derisi kalınlığı ve laksitesi
2. Pektoralis ve serratus kaslarının durumu
3. Karşı memenin durumu
4. Olası flep donör alanlarının değerlendirilmesi

Bu intrinsik faktörler değerlendirilmeli, operatif plana dahil edilerek hasta ve cerrahın amaçlarıyla tutarlılık göstermesi sağlanmalıdır.

Mastektomi sonrası rekonstrüksiyonlar için cerrahi alternatifler;

1. İmplant ile Onarım
1.1. Direk implant yerleştirilmesi ile onarım
1.2. Geçici doku genişleticisi ve bunu takiben kalıcı implant ile onarım
2. Otojen Doku ile Onarım
2.1. Latissimus dorsi (LD) kas-deri flebi
2.2. Transvers rektus abdominis (TRAM) kas-deri flebi
2.2.1. Pediküllü aktarım
2.2.2. Serbest aktarım
2.2.3. Perforatör tabanlı aktarım
2.3. Serbest doku aktarımı
2.3.1. Rubens Flep
2.3.2. Gluteal Serbest Flep

Meme Onarım Alternatifleri

1. İmplant ile Onarım

1.1. Direk implant yerleştirilmesi ile onarım

Bazı özel durumlarda önceden doku genişleticisi kullanılmadan implantla meme rekonstruksiyonu bir seçenek olarak düşünülebilir.Ancak bunun en önemli komplikasyonu yeterli olmayan estetik sonuçla beraber yüksek kapsül kontraksiyonu riskidir. Anında meme rekonstruksiyonunda implant kullanıldığında insizyonun açılması ya da fleplerin kaybı veya infeksiyon sonucu implant kaybı olabilir. İmplant hacmi gerekenden büyük olursa deri fleplerinde gerginlik artar ve yara kenarlarında perfuzyon düşebilir. 1984 de Becker, dış ve iç lümeninde silikon jel içeren şişirilebilir protezleri tanımlamıştır. Bu yaklaşımda doku genişletilmesi tamamlandıktan sonra kalıcı protez yerleştirme gereği ortadan kalkar. Bunun yerine enjeksiyon portu ve onun ayrılabilir tüpü basit bir girişimle uzaklaştırılır. Protez olarak görev yapan doku genişleticisinin cep içinde bırakıldığı bu girişim göreceli olarak daha küçük bir işlemdir.

1.2. Geçici doku genişleticisi ve bunu takiben kalıcı implant ile onarım

Doku genişleticisi mastektomi alanına yerleştirildikten sonra belirli sürede şişirilerek, yeterli cilt örtüsü elde edildikten sonra kalıcı protez ile değiştirilmektedir. Doku genişleticileri kullanılabilecek deri miktarı az olduğunda veya meme hacmi kaybının önde olduğu mastektomi defektlerinde elverişli olabilirler. Otojen doku rekonstrüksiyonu iyi bir simetri sağlayabilse de bazı durumlarda daha sonraki implant yerleştirmeleri ile yapılan doku ekspansiyonları iyi bir alternatiftir. Örneğin flep rekonstrüksiyonunu istemeyen hastalarda, kolayca kullanılabilir geniş dokusu olmayan zayıf hastalarda, yaşlı hastalarda ve uzun ameliyat sürelerini tolere edemeyecek başka medikal hastalığı olanlarda alternatif olabilir.

Doku genişleticilerinin en önemli avantajı meme rekonstrüksiyonunda lokal dokuların kullanılmasıdır. Karşı memeyle karşılaştırıldığında daha iyi renk uyumu sağlanır. Hemen her zaman meme deri fleplerinde duyu korunur. Bu teknikle aynı zamanda otojen rekonstrüksiyonda karşılaşılan önemli donör alan skarlarından da sakınılmış olur.

Silikon jel implantların yerleştirilmesinden sonra yapılan 10 yıllık takiplerde yaklaşık %50 rüptür oranı bildirilmiştir. SF içeren implantlarda yapılan benzer çalışmalarda ise 5 yıllık takipte %1 oranında rüptür % 5-15 oranında ise implantta hacim kaybı saptanmıştır. Mekanik yetmezlik ve hacim kaybı implant üzerindeki çatlaklara bağlıdır. Subpektoral yerleşimli implantlarda yorgunluk fenomeninin daha az olduğu görülmüştür ve bu durum kas basıncının implantı korumasına bağlıdır.

Postmastektomi alanının radyasyona maruz kalması doku genişletilmesi için rölatif güçlü kontrendikasyon olarak değerlendirilir. İmplantın üzerindeki dokunun ekspansiyonu flep üzerinde basınca uğrama periyoduna bağımlı rölatif iskemiye bunu takip eden nekroza ve implant ekpozisyonuna neden olabilir. Doku ekspansiyonu bu durumda yavaş olarak yapılmalıdır. Meme rekonstrüksiyonunun tamamlanması sonrasında kapsül kontraktürü oranı yüksektir

2. Otojen Doku ile Onarım

2.1. Latissimus dorsi (LD) kas-deri flebi

Meme rekonstrüksiyonunda Latissimus dorsi kas flebi ilk kez 1977 yılında Schneider- Hill ve Muhlbauer-Oblrisch tarafından bildirilmiştir. Kas üzerinde deri adası ile birlikte kullanılması ise 1978 yılında Bostwick, Vasconez ve Jurkiewicz tarafından popülarize edilmiştir. Meme rekonstrüksiyonu için LDM flebin kullanımı için birçok teknik tanımlanmıştır. Birçok yazar flebi longitüdinal insizyon ile laterale doğru kaldırmayı ve üst tarafta sonlandırarak sırtta oluşacak deformiteyi minimale indirmeyi amaçlamışlardır. Eliptik deri adası, genellikle oluşacak deri yığıntısını oblik olarak çaprazlar ve sternum yan tarafında protezin üstünde kalacak şekilde sonlanır.

Deri adası, lineer ve hafif eğri olan bir insizyonla kaldırıldıktan sonra memenin alt yarısını ve meme altı katlantıyı oluşturacak şekilde iyi bir projeksiyon elde edilecek şekilde yerleştirilir.
LDM flebi, büyük oranda canlı kalan kas dokusu , dayanıklı deri adası, estetik olarak kabul edilebilir sonuçları bir avantaj olsa da genelde birlikte kullanıldığı protez nedeniyle yüksek oranda kapsül oluşması dezavantaj olarak sayılabilir. Mc Craw ve Papp , horizontal elips ve fleur-de-lis patern de yaptıkları iki adalı planlama ile LDM flebini otolog meme rekonstrüksiyonunda kullanmışlardır. LDM flebin avantajları arasında, güvenilir dolaşımı ve istenen meme geometrisini oluşturabilmesi sayılabilir. Sırtta oluşan skar dokusu, mastektomi operasyonlarından sonra da sık görülen omuz hareketlerinde oluşan kısıtlılık gibi dezavantajları vardır.

Meme rekonstrüksiyonunda latissimus dorsi kasının genellikle bir implantla kombine edilmesi gerektiği halde kas deri adasının fleur-de-lis şeklinde veya standart elips şeklinde, daha büyük oranda kas ve fasya katılarak rekonstrüksiyonda için tek başına kullanılabilir. Şişman, lomber bölgesi yağlı olan kadınlar bu yöntem için daha iyi adaydırlar. Ancak büyük memeyi şekillendirmek zordur ve donör alanda yaratacağı kozmetik deformitelerde göz önünde bulundurulmalıdır.

Genişletilmiş LD flep standart tekniğin bir modifikasyonudur. Bu yaklaşımla implant gereksinimi olmaksızın meme kitlesini oluşturmak için daha fazla doku elde edilebilir. Böylece TRAM flep için uygun olmayan adaylarda iyi bir alternatif olarak düşünülebilir. Bununla birlikte genişletilmiş LD flebin belirli dezavantajları da vardır. Bunlardan en önemlileri donör alan morbiditiesidir. Ayrıca seroma gibi postoperatif komplikasyonlarn yanı sıra bazı hastalarda implant gereksinimini ortadan kaldırmayabilmektedir.

2.2. Transvers rektus abdominis ( TRAM ) kas-deri flebi

2.2.1. Pediküllü aktarım

Transvers rektus abdominis kas-deri flebi (TRAM) , meme rekonstrüksiyonu için kullanışlı bir fleptir. Hartampf, Scheflan ve Black çift taraflı yapılmış abdominoplasti insizyonu şeklinde insizyon yaparak alt abdomende eliptik deri adası içeren transvers TRAM flep tanımlamışlardır. TRAM flebin vasküler desteğinin rektus kasının primer kaynak arteri olan derin inferior epigastrik arter (DİEA) olduğunu bilinmektedir. Abdominal deri adası DİEA den gelen çok sayıdaki myokutanöz perforatörlerden ve süperfisiyel inferior epigastrik arterden (SİEA) beslenir. Flebi kaldırırken anterior kas kılıfını intakt olarak bırakmak, kası besleyen kapillerleri korumak açısından önemlidir.

1.Süperior deri adalı TRAM flebin primer dolaşımı DSEA arter tarafından sağlanmaktadır.

2.Orta deri adası, umblikusun merkezindedir. Ana kan dolaşımı distal DİEA dan gelen perforatörler yoluyla olur. Bu perforatörler ayrıca DSEA den gelen choke anastomozlar yoluyla kası besler.

3.Alt deri adası DİES tarafından kanlanır ve diğer iki flep planlamasındaki perforatörler tarafından da beslenir.

TRAM flepteki damar problemlerinin çoğu arteriyel yetmezlikten ziyade venöz yetmezliğe bağlı konjesyon şeklinde ortaya çıkar. Arteriyel dolanım iki vertikal vasküler perforatör sistem olarak rektus abdominis kasının her iki kenarında uzanır. Periumblikal bölgede perforatör damarların yoğunluğu en fazladır.

TRAM flebin çoğunlukla karşı taraf pediküllü olarak horizontal yerleştirilmesi önerilmektedir. Flep vasküler pedikülde bükülme ve eğilme olmaması için 90 derece açıdan fazla çevrilmemelidir.

Hartramp eğer tek pediküllü flep güvenilir değilse ve hazırlanan tek pediküllü flebin boyutu ve uzunluğu yetersiz geliyorsa, sigara içimi ve göğüs duvarına radyoterapi uygulanmış bayan hastalardaki flep nekroz riskinin yüksekliği nedeniyle bipediküllü TRAM flep uygulamasını önermektedir. Bipediküllü TRAM flep fazla dokunun gerekli olduğu durumlarda da endikedir. Örneğin supraklavikular çukur,orta aşağı hatta skar ve bilateral meme onarımı gibi durumlarda bipediküllü TRAM flep endikedir. Hartrampf eğer bipediküllü TRAM flep rekonstrüksiyon için kullanılacaksa çoğunlukla cilt adasının iki parçaya bölerek supraklavikular ve aksiller çukur bölgelerde kullanmaktadır.

Hastanın kendi dokusu ile meme onarımının yapılması,donör sahada kabul edilebilir skar ve aynı operasyon sırasında hastaya abdominoplasti yapılabilmesi TRAM flebin avantajlarındandır. Fazla doku kitlesi ile vasküler desteğin oranındaki uyuşmazlıklar, abdominal şikayetler nedeniyle iyileşme süresinin uzaması, abdominal duvarın zayıflaması nedeniyle oluşan fıtıklar TRAM flebin dezavantajlardır.

Aşırı obez hastalar , kronik sigara içicileri abdominal duvarda skarları olanlar ve geçirilmiş radyoterapi oluşacak komplikasyonlar için yüksek risk taşır. Otoimmün hastalıklar, DM, kronik obstrüktif pulmoner hastalıklar ve kalp hastalıkları perioperatif cerrahi komplikasyon şansının artırır. Bu faktörler tek başlarına kontrendikasyon sebebi değilseler de TRAM fleple rekonstrüksiyon için teknik seçiminde (pediküllü veya serbest) çok dikkatli olarak değerlendirilmesi gerekir.

Pediküllü TRAM flebin kan akımını artırmak amacıyla birtakım girişimler yapılabilir(8).

1.Geciktirme (Delay): kas transpozisyonundan iki hafta önce derin inferior arter ve ven bağlanarak kasın alt kısmının ve üzerindeki deri ve yağ tabakasının kan akımının artırılması amaçlanır.

2. Süperbesleme: İnferior epigastrik damarlar torakodorsal damarlarla anastomoz edilir. Bu alanda deri ve subkutan doku arasındaki perforatörlerin kan akımının artırılması amaçlanır.
TRAM fleple onarım sonucu yağ nekrozu en çok görülen komplikasyondur. Yine değişik oranlarda görülen abdominal herni kapama metodu ve hasta seçimi ile ilişkilidir. Enfeksiyon gibi yara komplikasyonları insidansı diğer plastik cerrahi operasyonlarındaki gibidir. Tabi ki boyut yetersizliği, kötü estetik sonuç ve revizyona ihtiyaç diğer komplikasyonlardır.

2.2. Transvers rektus abdominis (TRAM) kas-deri flebi

2.2.2. Serbest aktarım

Holmstrom normalde abdominoplasti ameliyatlarında eksize edilen batın dokusunun mastektomi sonrası meme onarımı operasyonlarında kullanılabilecek önemli bir serbest doku donör alanı olduğunu bildirmiştir. TRAM flep derin inferior epigastrik arterin çapının 2.5-3 mm olması, 2 adet vena komikantesin bulunması,vasküler pedikülün uzunluğunun 15 cm den fazla olması, orta hattan spina ilika anterior süperiora kadar uzanan geniş bir alanı kapsaması nedeniyle meme onarımı için iyi bir serbest flep bölgesidir.

Serbest TRAM flep anastomozu için torakodorsal damarlar alıcı damarlar olarak seçilebilir. Mastektomi ve aksiller diseksiyon sırasında bu damarların zarar görmemesi önemlidir. Anastomoz için önerilen bölge torakodorsal arterin serratus dalını verdiği yerin hemen proksimalidir. Torakodorsal arterler mevcut değilse internal mammarian damarlar ikinci en iyi seçenektir.

Serbest TRAM flebin Pediküllü TRAM flebe üstünlükleri:

a. Tüm abdominal cilt zonları güvenilir şekilde transfer edilebilir. İnferior epigastrik arter nedeniyle flebin kanlanması daha güvenlidir

b. Daha az kas dokusu kullanma şansı vardır. Böylece rektus kasının kalan kısmı fonksiyonunu sürdürebilir ve abdominal fıtık insidansı azalır.

c. Cilt adası abdomenin daha alt kısımlarında planlanabilir ve böylece donör alanda daha iyi kamufle edilebilen skar söz konusudur.

2.2. Transvers rektus abdominis (TRAM) kas-deri flebi

2.2.3. Perforatör tabanlı aktarım

Bu yöntem 1994 yılında Allen ve arkadaşları tarafından ilk kez meme rekonstrüksiyonunda kullanılmıştır. Bu tekniklerle transfer inferior epigastrik atreden ayrılan bir muskulokütan perforatör üzerinde kaldırılır. Flep boyutları serbest TRAM flepte olduğu boyutlarda planlanabilir. Böylece kolay şekil verilebilen ve oldukça büyük bir kitlenin taşınabilmesi yanında kas dokusunun sağlam bırakılması ve oluşabilecek komplikasyonlardan uzaklaşılması gibi önemli avantajları vardır. Hasta seçiminde diğer mikrocerrahi hastalarında var olan kontrendikasyonlar söz konusudur. Donör alan kapatılmasında kas ya da fasya defekti bulunmadığından her hangi bir sorunla karşılaşılmaz. Alıcı alanda anastomoz ve flebin şekillendirilmesi serbest TRAM ile onarımla aynı şekildedir ancak ileri derecede mikrocerrahi deneyim gerektirir.

2.3. Serbest doku aktarımı

2.3.1. Rubens Flep

İlk Rubens flep ile meme onarımı 1990 yılında gerçekleştirilmiştir(19). Taylor’un çalışmalarında derin sirkümfleks iliyak arterin sadece iliyak kanadı değil üzerindeki yağ ve derinin de kan akımını sağladığı gösterilmiştir. Her ne kadar Taylor bu pedikül üzerinde sadece yağ ve deri içeren flep diseksiyonunu tanımlamış olsa da flep genellikle kemik doku onarımlarında kullanılmıştır. Çoğu kadında periilyak bölgede meme onarımı için yeterli sayılabilecek miktarda yağ dokusu bulunmaktadır. Flep diseksiyonunda klasik DCIA flep diseksiyonundan farklı olarak kemik flebe dahil edilmemektedir. Diseksiyonda inguinal ligamanın yaklaşık 1-2 cm üzerinden eksternal ve internal oblik ile tranvers abdominis kasının bir kısmı flebe dahil edilmelidir. DCİA ve ven tabanlı olarak planlanan Rubens flep meme rekonstrüksiyonu için iyi bir alternatif olabilir.

2.3. Serbest doku aktarımı

2.3.2. Gluteal Serbest Flep

a. Süperior
Gluteal bölge mikrovasküler meme onarımı için daha büyük miktarda yumuşak doku imkanı sağlar. Süperior gluteal flebin orijinal şekli LeQuang tarafından 1979 yılında tanımlanmıştır. Flep diseksiyonu sırasında siyatik sinire ve posterior kutanöz femoral sinire dikkat edilmelidir.

b. İnferior
İnferior gluteal serbest flep meme onarımında diğer bir alternatif olmakla birlikte ilk seçenek olarak kabul edilmemektedir. Çoğu hastada bu bölgede meme için yeterli deri ve yağ dokusu bulunabilir. Bu doku sabit anatomik yapısı, yağ dokusunun yapısı ve kıvamı, iyi projeksiyon sağlaması nedeniyle tercih edilebilir. İnferior gluteal serbest flepte gluteal kasın iki dominant pedikülünden biri olan inferior gluteal arter ve ven üzerinde kasın alt kısmı kas-deri flebi olarak kullanılmaktadır. Süperior gluteal fleple karşılaştırıldığında inferior pedikül daha uzun olması, daha fazla dokunun kullanılabilmesi ve daha iyi donör alan morbiditesi nedeniyle tercih edilebilir.

Meme Başı Areola Rekonstrüksiyonu

Meme rekonstrüksiyonlarının hemen tümünde son aşama meme başı-areola rekonstrüksiyonudur. Doğal görünümlü olmayan meme başı-areola kompleksine sahip memede rekonstrüksiyon tamamlanmış sayılamaz ve yalnızca meme kitlesinden ibarettir. Genellikle meme başı-areola rekonstrüksiyonu her iki memenin kabul edilebilir bir simetriye ulaştığı ikinci aşama cerrahide uygulanır. Bu cerrahi lokal anestezi altında ya da anestezi uygulamadan yapılan bir işlemdir. Meme başı-areola rekonstrüksiyonunda eğer bir kompozit greft kullanılacaksa tek greft kaynağı karşı meme başıdır. Meme başı rekonstrüksiyonunda seçim lokal flep olmalıdır. Uygun teknik seçildiğinde minimum donör alan morbiditesi ve distorsiyonu sağlayan ve karşı meme başına hemen hemen benzer bir rekonstrüksiyon sağlanmış olur. Meme başı-areola kompleksin pozisyonu çok önemlidir. Bunun için çeşitli ölçümler yapılmalıdır. En iyi yolu transvers midsternal hat ile meme başı uzaklığı ve sternal çentik-meme başı uzaklıklarının ölçülmesidir. Meme başı rekonstrüksiyonunda grefte ihtiyaç duyulmadan donör alan kapanmasına olanak sağlayan bir çok yöntem kullanılabilir. Ancak büyük meme başı gerektiren olgularda lokal fleplerle greftler birlikte kullanılabilir. Areola rekonstrüksiyonunda tedavi seçimlerinden biri de döğmedir. Genellikle meme başı rekonstrüksiyonundan 4 hafta sonra yapılması daha uygundur.

Meme onarımı ve Meme Ucu Resimleri

Jinekomasti yani erkek tipi meme büyümesinin en büyük nedeni lokal yağ fazlalıklarıdır. Yani memesi büyük olan ve bunu düzelttirmek için bize başvuran hastaların tamamına yakını yapısal ya da kilo almaya bağlı nedenlerle memesinde sadece yağ fazlalığı olan erkeklerdir. Hormonal ya da başka nedenlerle yağ dokusunun değil de sert meme dokusunun çoğalarak memeyi büyüttüğünü ergenlik döneminden sonra hemen hemen hiç görmemekteyiz.

Buna bir istisna vücut geliştirme sporu yapan hastalardır. Bunlar aşırı derecede erkeklik hormonu ilaçları aldıkları için yağ büyümesiyle beraber meme dokusu büyümesi de olabilir. Bunun dışındaki hastaların tamamına yakını uygun liposuction yöntemlerinden biriyle tedavi edilir. Yani hastaların tamamına yakını yarı baygın lokal anestezi altında (İsteyenlere genel anestezi de uygulanabilir.) bir saatlik süre içinde sadece 3 mm’’lik bir kesiden liposuction ile tamamen tedavi edilir.

Bunu takiben bir iki saat içinde eve dönebilir. İlk 4 gün sıkı bir bandaj ile takip edildikten sonra bir yada iki hafta daha gevşek bir bandajla iyileşmeleri sağlanır. İstenilen sonuç bir bir buçuk ay içinde ortaya çıkar.

Jinekomasti Lazer Estetik Resimleri

Burun Ameliyatlarında Ağrı ve acı olur mu?

Burun estetiği ameliyatı çoğunlukla acısız ve ağrısız bir ameliyattır. Ameliyatı takiben ilk 48 saat göz kapakları şişebilir. Her ne kadar buz uygulaması bunu birçok hastada engellese de şişlikler olabilir. Ama bunlara acı eşlik etmez. Yani hasta şiş ama acısızdır.

Burun Ameliyatlarında Burun Çok morarır mı?

Morarmalar hastalar arasında değişiklik gösterir. Ameliyattan önce hastaların kanama ve pıhtılaşma ile ilgili bir problemleri olup olmadığı laboratuar tetkikleri ile araştırılır ve ancak bu tahlillerin sonucu normal ise ameliyata alınır.10 gün içinde aspirin kullanmamalıdır. Yüksek doz E vitamini ve bazı antioksidanlar da kanı sulandırabilir. Bu yüzden bu ilaçların alımı ameliyattan 5 gün önce kesilmelidir.Ayrıca pıhtı çözücü ilaç kullananlara bu ameliyat yapılmamalıdır.

Burun Estetiği Ameliyat sonrası morarmalardan nasıl kaçınırız?

Ameliyat atravmatik malzeme ve teknikler kullanarak yapılmalıdır. Kişisel düşüncem her meslektaşımın bu yönde büyük çaba harcadığıdır.

Ameliyatı takiben birkaç saat boyunca sağ ve sol göz kapakları üzerine hafifçe basan bir bandaj uygulanması yapılabilir. Ameliyat anında kanamayı engellemek için kullanılan adrenalinli lokal anestetik solüsyonu burun dolaşımını yaklaşık 3-5 saat bozabilir. Bu süre aşılınca burun yeniden iyi bir kan akımına kavuşur.

Alcı ve hafif bandaj ile baskı altında tutulan burun cildi altına hafif, hafif sızıntı kanamaları başlar. Burun cildi baskı altında olduğundan bu kanama komşu olan ince ve zayıf göz kapaklarına doğru yer değiştirir. Oysa sızıntıların kayabileceği bu göz kapağı alanları da bu kısa süre kadar baskı altına alınsa göz kapağı cilt altına kan birikmesi ve morarma engellenebilir.

Ameliyat sonrası 3. saatte bu kanamalar minimuma inmiştir. Artık bandajlar çıkarılabilir. Bandaj çıkardıktan kısa süre sonra göz kapakları yine şişer. Ama bu şişkinliği oluşturan sıvının içinde artık kan yoktur ya da çok azdır.

Bu aşamadan sonra hastalara aralıklı olarak buz ya da soğuk kompres uygulanır. Uygunsa ikinci gün de bu soğuk uygulamasına devam edilir. Tüm bunlara uyan hastalarda 5. gün akşamı ya da altıncı gün alçı çıkarıldığında burunda ve göz kapaklarında morluk hiç olmaz oluşanlarda ise morluklar kaybolmuştur.
Ufak bir hatırlatma yapmak istiyorum. Bandaj buruna değil göz kapaklarına baskı yapmalıdır. Aksi halde baskıya bağlı burunda dolaşım bozukluğu olabilir.

Ve ameliyatı takibe birkaç saat daha sınırlı uyuşturma etkisi olduğundan bu baskı hastada rahatsızlık uyandırmaz ve bu durum atlanabilir.Hastanın yatağında 45 derece eğimle oturur gibi yatmasıdır. Yani başın yukarıda tutulması. Böylece buruna daha düşük basınçla kan gider ve olası cilt altı kanama ve morluklar engellenir.

Kan basıncını arttıran hareketlerden kaçınılmalıdır. Hızla hareke etmek, ıkınma, hızla merdiven çıkma ya da cinsel aktiviteden ilk dört gün kaçınılmalıdır. Tansiyon hastası olanlar bu durumu mutlaka doktorlarına bildirmelidir. Ameliyat sonrasında tansiyon düşüren ilaçlarına devam etmelidirler.

Burun Ameliyatlarında Bandajlar ne zaman sökülür?

Hastaların plastik yada alçı atelleri 5- 7 gün arasında çıkarılmaktadır. Bazen istisnalar olabilir.

Burun Ameliyatlarında Tamponları çekerken acı hisseder miyim?

Artık tampon olarak silikon, ya da poliüretan bazlı malzemeler kullanmaktayız. Bunlar burun içine yapışmadıklarından kolayca çıkarılabilir. Bu yüzden acı hissi hiç yok veya da çok azdır.

Burun Estetiği Resimleri

Yer çekimi, dış etmenler, çevresel faktörler her biri cildin düşmanıdır. Fakat tüm bunlara rağmen yüzdeki yaşlanmayı en çok hızlandıran şey aşırı mimik kullanımıdır. Yüz ifadesini oluşturan mimik kasları cildimizi çekerek ve bırakarak zamanla artan mimik çizgilerini oluşturur. Gençlikte kasların çekimi nedeniyle oluşan çizgiler ciltteki elastik lifler nedeniyle hemen eski haline döner. Mimik kaslarının uzun yıllar aynı bölgedeki cildi çekmesi ile kırışıklıklar kalıcı olmaya başlar. Mimik hareketleri daha belirgin olan kişilerde çizgiler erken yaşlarda oluşmaya başlar.Bunu anlayabilmemiz için yeni aldığımız bir ayakkabının kullanıma bağlı ön yüzeyinde oluşan kırışıklıkları ve zamanla buralarda oluşan çatlakları düşünebiliriz. Ayak hareketlerine bağlı artık ayakkabı derisi dayanamamış ve zamanla belli noktalardan kırılmış ve çatlamıştır. Artık ilk satın alındığı gibi parlak ve pürüzsüz değildir. Ne kadar boyarsak boyayalım asla orijinal hali gibi değildir. Oysa insan cildinde canlılık, kan akımı ve onarım kapasitesi nedeniyle bu çatlaklar uzun yılar sonra oluşmaktadır. Yinede göz ve ağız çevresi mimik adalelerinin yoğun yerleşimi nedeniyle en hızlı yaşlanan bölgemizdir. Mimik kasları ağız ve göz çevresinde yoğunlaşmıştır. Bu kaslar en yoğun kullandığımız kaslardır.

Yüze ifadeyi verirler. Yani farkında olmadan konuşurken, gülerken, kızarken, ağlarken, şaşırırken korkarken, yerken… Ama özellikle göz bozukluğu yada yoğun gün ışığı altında rahat görebilmek için gözlerimizi kıstığımızda göz çevresi kırış, kırış olabilir. Bu kırışmaları otuzlu yaşlara kadar kası örten cilt kamufle eder. Ama git, gide cildi zayıf ve elastikiyetini kaybetmiş hatlardan kırışmaya başlar. Yıllar geçtikçe kırışıklıklar artar ve yenileri eklenir. Daha sonra göz çevresindeki mimik kaslarda deformasyon ve sarkma, göz çukuru içindeki yağ dokusunda fıtıklaşma ve en sonunda kaş ve elmacık kemikleri üzeri cilt ve yağ dokusunda aşağıya kayma olur. Daha sonra göz kapakları düşer ve kişi etrafını daha rahat görebilmek için kaşlarını kaldırır. Bu kez alın da kırışmıştır. Yani göz ve ağız çevresindeki yaşlanma oldukça karmaşık bir olaydır. Bu saydıklarımın hepsi ya da yalnızca bir kısmı problem olarak karşımıza çıkabilir.

Hastalar sıklıkla otuzlu yaşlarda ince kırışıklıklar nedeniyle ilk başvurularını yapıyorlar. İyi bir muayene ile görme bozukluğu (miyop gibi) varsa saptanıp tedavi ediliyor. Bu bile kırışıklık oluşması için bir etken. Alkol ve sigaranın cilt yıpranmasına etkileri anlatılıyor Çünkü kılcal damar ağı en çok cilt içinde var ve tek bir sigara neredeyse altı saat buradaki kan akımını bozabilir. Gücü tükenen cilt daha kolay kırışır. Hastalardan en çok tepki burada geliyor. Falanca hanım hem alkol, hem de sigara içermiş, ama yinede en iyi durumda olan arkadaşları oymuş gibi. Tabi hastalara genetik faktörlerinde çok önemli olduğunu ama hor kullanma ile hiç bir gücün yaşlanmayı durduramayacağını anlatıyoruz. Bu arkadaşlarının birkaç sene içinde çok daha kötü durumda olacaklarından üzülerek bahsediyoruz

Diğer bir durumda tiroit bezi bozukluklarıdır. Bunlar saptanırsa bazı kapak problemleri tıbbi tedavilerle düzelir. Otuz yaş gurubuna en çok botox uyguluyoruz. Bu ürün sanıldığı gibi bir yılan zehiri değil. Toksik etkileri ortadan kaldırılarak insanlara yıllardır uygulanan bir ilaç. Ama estetik cerrahide 18 senedir kullanılıyor. Bence bilgisayar ve interneti takiben yüz yılın en önemli buluşudur.. Botox kırışıklık tedavisinde çok faydalı. Kaş arasındaki çatma çizgileri, alındaki kırışıklıklar, göz çevresindeki kırışıklıklar, burun sırtındaki buruşmalar, dudak ve çenedeki derin kırışmalar, borun ve dekolte bölgesindeki kırışmalar botox ile tama yakın düzelir. Ne yazık ki yaşlanma kırışmadan ibaret değil. Zamanla yağ fıtıkları, kas ve ciltte aşağı kayma, kaşlarda düşme gözaltlarında çökme ve kemiğin ortaya çıkması gibi yanaklara varan sarkmalar olabiliyor. Bunların hiçbirine botoxun faydası yok. Daha ileri yaşlarda görülen bu durumların hemen hepsi ameliyatlarla düzeliyor.

Botox hakkında bilmek istedikleriniz…

Buradaki soruların cevapları estetik cerrahlar ve hastalar arasında farklılık gösterebilir. Biz burada kendi doğru cevaplarımızı vermeye çalıştık. Bu nedenle buradaki cevaplar doğru cevaplar olsa da alternatif olan yöntem ve uygulamalar yanlış olarak algılanmamalıdır. Ve unutmayın ki her hastanın ameliyat sonrası farklıdır. Ama yinede her hekimin kendi içinde yüksek bir standardı oluşmuştur. Biz burada kendi standartlarımızdan bahsederek kısmen diğer olasılıkları da sıralayacağız.

Botox nasıl etki ediyor?

Botox düşükdozlarda bile mimik kaslarının güçünü azaltabilen bir ilaçtır. Tek bir uygulamayı takiben bu etkisi 4 -6 ay kadar uzayabilmektedir. Yüz anatomisini çok iyi bilen uzman plastik estetik cerrahlar için uygulaması çok zor değildir. Ama esas zor olan hastayı analiz ederek hastanın ihtiyaçlarını saptamak ve buna ulaşabilmek için uygulanacak doz ve bu dozu enjekte edecek alanın doğru saptanabilmesidir.

Botox yılan zehri midir?

Hayır botox bir yılan zehri yada bir başka hayvandan elde edilen zehir değildir. Uzun yıllardır tıpta kullanılan ve bir bakteri tosininden elde edilen ilaçtır. Tıpkı penisilinler ve benzeri mikroskobik canlı yada mantardan elde edilen ilaçlar gibi bir bakteri toksininin işlenerek ilaç haline sokulmuş formudur.Estetik cerrahiye uygun doz ayarlaması yapılmış formda imal edilmektedir.

Botox yaptırırsam yüzüm şişer mi?

Sanılanın aksine botox bir dolgu maddesi değildir ve yüzde şişlik oluşturmaz. İlaç çok ufak dozlarda cilt altına yapılır ve saatler içinde buradan uzaklaşarak yok olur. Sadece mimik kaslarında çok özel bir noktayı bir kez etkiler ve bu etki aylarca devam eder.

Botoxla şaşkın bir ifadem olur mu?

Botox uygun olmayan dozlarda kullanılırsa yüze şaşkın ifade verebilir. Bu doz azlığı yada doz fazlalığı nedeniyle görülen ve istenmeyen bir görünümdür. Dozun az yada fazla olmasın da 50 ve 25 rakamları arasında ki kadar büyük bir uçurum yoktur. Fazla doz 50 ise az gelen doz 45 kadardır. Hastalar kendilerine fazla doz yapılırsa etkinin daha iyi olacağına inanırlar. Oysa bu yanlıştır. Her hasta ve her bölgesi için hekim kendi tecrübesi ölçüsünde bir tedavi ve dozaj planlar. Ve bu dozları geçmemeye özen gösterir. Çünkü eksik doz varsa bir hafta on gün içinde saptanarak ilave yapılması mümkündür. Zaten ilaç bu sürede ancak etki eder.Ama fazla doz varsa geri almak imkansızdır. Ancak başka taktikler ve bazen ilaçlarla bu fazla doz etkileri kamufle edilir.

Botox yaptırdım ertesi gün ne olur?

Botoxun etkisi ertesi gün görülmez. İlaç 4. gün etkimeye başlar, en iyi görüntü 2.veya 3. haftadan sonra gözlemlenir.

Botox yaptırsam aynı gün çalışabilir miyim ?

Botox iş kaybına neden olmaz. Uygulamadan Hemen sonra çalışabilirsiniz.

Yıkanabilir miyim?

Evet birkaç saat sonra yıkanabilirsiniz. Özel bir rejimi yoktur. Hemen uygulamadan sonra bir şeyler yer ve içebilirsiniz.

Botox kimlere yapılmaz ?

Kasları zaten zayıf çalışan insanlara Ör: miyasteneni v.b güç kaybı yaratan kas ve sinir sistemi hastalarına yapılmamalıdır. Daha önce göz kapağı yada alın bölgesinden ameliyat olanlara ise daha dikkatle yapılmalıdır. Bu hastalar uygulamayı takiben yarım saat kadar alınları geride sırt üstü yatar pozisyonda istirahat etmelidirler.

Botox terlemeye iyi gelir mi?

Evet.Aşırı derecede alın, el, ayak ve kol altı terlemesi olanlar botox uygulaması ile bu sorunlarından kurtulabilirler. Tedavinin yılda iki yada daha çok tekrarı gerekebilir.

Botox Resimleri

Liposuction ile çok iri memeler bile rahatlıkla küçültülür. Aynı seansta alınan yağların bir kısmı yüzdeki kırışıklıkların tedavisinde, dudak, çene, elmacık kemikleri üzerini ve popo büyültmede de kullanılabilir. Bu yöntem çok farklı ve eskiden tedavi edilemez denen bölgelerede uygulanabilmekte. Yüz, yanak, gıdı, boyun,burun kenarları, meme , üst kol,sırt, yan karın, göbek üstü, altı, bel, kalça, popo, basen, bacak iç, bacak dış, diz kapağı içi, dışı ve çevresi, ayak bilekleri, dış genital kıllı bölgelerdeki fazla yağlardan kurtulmak da mümkün. Özellikle meme ameliyatından korkan hastalar yada iri memeli ama yakında doğum yapmayı düşünen gençler kesisiz olarak liposuction ile tedavi olabilirler. Ameliyatı takiben özel bir bandaj ve korse kullanılıyor. 5.gün bandajları çıkartıp hastanın yıkanmasına izin verilebilir. Hasta korseyi bir kaç gün ile 1 ay arası süre kullanıyor. Korseler plaj mayoları gibi ince ama sentetik olmayan bir kumaştan yapılıyor.Dolayısı ile terleme çok az oluyor. Hasta isterse korseyi çıkarmadan tuvalete gidebiliyor. Bu korseler çok pratiktir. Şişlikler bir aya kadar sürüyor, morarmalar ise ya hiç olmuyor, ençok 15 gün kadar sürüyor. Tüm bunlara rağmen çoğu kez hastalar birkaç saatle, birkaç gün içinde İşlerinin başına dönebiliyorlar. Alınan yağ miktarı ve hastanın ağrısı bu süreyi belirliyor.

Bu ameliyatı bir çok hastaya uyguluyoruz ve ameliyat sonrası mutluluklarını yakından izliyoruz.Başvuran hastaların büyük kısmı yıllardır her türlü diyete, egzersize rağmen yok olmayan, yok olsa da ilk 1-2 kilo alma ile yeniden oluşan bölgesel fazlalıklardan şikayet ediyor.. Bu hastalarda ameliyat sonuçları çok başarılı ve uzun süreli oluyor. Aşırı derecede şişman olanlarda başarı ve kalıcılık daha zordur.Ameliyatlar diyet ve egzersizle desteklenmelidir.

Liposuction hakkında bilmek istedikleriniz…

Buradaki soruların cevapları estetik cerrahlar ve hastalar arasında farklılık gösterebilir. Biz burada kendi doğru cevaplarımızı vermeye çalıştık. Bu nedenle buradaki cevaplar doğru cevaplar olsa da alternatif olan yöntem ve uygulamalar yanlış olarak algılanmamalıdır. Ve unutmayın ki her hastanın ameliyat sonrası farklıdır. Ama yinede her hekimin kendi içinde yüksek bir standardı oluşmuştur. Biz burada kendi standartlarımızdan bahsederek kısmen diğer olasılıkları da sıralayacağız.

Bu ameliyatlarla ilgili çok şey duyuyoruz. Ameliyatlar gerçekten güvenli mi? Önerir misiniz?

Yağ alma ameliyatları, deneyimli Estetik ve Plastik Cerrahlar uygun hastalara yapıyorsa, çok güvenilir ve sonuçları çok başarılı bir ameliyattır. Bugün estetik burun ameliyatı ile beraber yağ alma ameliyatları en sık yapılan estetik ameliyatlardır. Ameliyat sonrası hastanın neler yaşayacağını artık tam olarak analiz ediyoruz.Modern tekniklerle hastalar günübirlik ameliyat olup hastaneden çıkabiliyorlar. Eskiden riskli olduğuna inanılan bu ameliyat şimdi bizim en güvenli ve hastayı en az incittiğimiz ameliyattır. Tabii güncel teknikler uygulanıyor ise.

Bu ameliyatla istediğim sonuca ulaşabileceğimi nasıl anlarım?

Öncelikle başvurduğunuz hekim sizin bu ameliyata uygun olup olmadığınızı söyleyecektir. Daha sonra bilgisayar ortamında fotoğraflarınızı değiştirip tahmini bir ameliyat sonrası görüntünüzü oluşturacaktır. Bu görüntüler üzerinden doktorunuzla tartışarak bu ameliyatın size uygunluğunu anlayabilirsiniz. Daha sonra doktorunuzun size benzer örnek hasta fotoğraflarını göstermesini talep edin. Hekimin daha önceki başarılarını gösteren ameliyat öncesi ve sonrası hasta fotoğrafları çok önemlidir. Hastalar bunlara bakarak estetik cerrahın ve ameliyatların başarısı ile ilgili bir fikre varır. Hasta ameliyata karar vermeden önce iki kez muayene edilmeli. Son muayene ameliyattan bir gün önce oluyor. Burada fotoğraf çekimi, hastanın özel mürekkepli kalemlerle çizimi yapıldıktan sonra, ameliyata yönelik bilgiler tekrar ediliyor. Ertesi gün hasta ameliyathaneye alınmadan önce odasındayken sakinleştirilip yarı uyur ve rahatlatılmış olarak ameliyathaneye alınıyor.

Liposuction ameliyatı nerede yapılıyor, anestezi şekli nedir ve kaç saat sürüyor?

Ameliyatlar daima hastane ortamında ve ameliyathane koşullarında yapılmalıdır. Hastanın özel bir isteği ve durumu yoksa daima lokal anestezi ve sedasyon yöntemini tercih edilebilir. Ama gerekli veya hastanın istemesi halinde genel anestezi ile de rahatlıkla yapılabilir. Hastanın problemleri ne kadar çoksa, ameliyat süresi de o kadar uzamaktadır. Hasta ameliyat süresini algılayamaz. Tıpkı sekiz saat deliksiz uyuduğu gece uykusunu on, on beş dakikadan ibaret sanabilmesi gibi…

Ameliyatı nasıl yapıyorsunuz?

Ameliyat bölgesine kanamayı ve acıyı engelleyen özel hazırlanmış bir serumun enjeksiyonu, bunu takiben uygun en ince ve ucu küt tasarlanmış kanüllerle yağı çekmek esastır. Böylece ameliyat süresi uzasa da, daha başarılı ve güvenli olacaktır. Ayrıca bu şekilde sadece yağ dokusu alınacak ve diğer dokular zarar görmeyecektir. Her hasta için gerekmese de ultrasonik ve laser lipoliposuction ameliyata eklenebilir.

Hangi durumlarda laser yada ultrason gereklidir?

Aslında yıllarca laser veya ultrason olmaksızın bu ameliyatlar başarı ile yapıldı. Fakat bazı vakalarda özellikle ikinci ve üçüncü kez liposuction isteyen hastalarda yağı çözebilmek çok zor. Ultason yada laser enerjisi ile bu çok katılaşan yağlar daha kolay çözülüyor. Ancak laserin ve ultrasonun da kendilerin has ek komplikasyonları olabilmekte. Bu nedeniyle tecrübeli hekimlerce kullanılmalı ve gerekmeyen durumlarda kullanılmamalılar.

Liposuction vucudun hangi alanlarına yapılabilir?

Bu yöntem çok farklı ve eskiden tedavi edilemez denen bölgelerede uygulanabilmekte. Yüz, yanak, gıdı, boyun,burun kenarları, meme , üst kol,sırt, yan karın, göbek üstü, altı, bel, kalça, popo, basen, bacak iç, bacak dış, diz kapağı içi, dışı ve çevresi, ayak bilekleri, dış genital kıllı bölgelerdeki fazla yağlardan kurtulmak da mümkün. Özellikle meme ameliyatından korkan hastalar yada iri memeli ama yakında doğum yapmayı düşünen gençler kesisiz olarak liposuction ile tedavi olabilirler. Liposuction ile çok iri memeler bile rahatlıkla küçültülür. Aynı seansta alınan yağların bir kısmı yüzdeki kırışıklıkların tedavisinde, dudak, çene, elmacık kemikleri üzerini ve popo büyültmede de kullanılabilir.

Ameliyattan sonra özel bir korse yada bandaj uygulanıyor mu?

Evet ameliyatı takiben özel bir bandaj ve korse kullanılıyor. 5.gün bandajları çıkartıp hastanın yıkanmasına izin verilebilir. Hasta korseyi bir kaç gün ile 1 ay arası süre kullanıyor. Korseler plaj mayoları kadar ince ama sentetik olmayan bir kumaştan yapılıyor. Hasta isterse korseyi çıkarmadan tuvalete gidebiliyor. Bu korseler çok pratiktir.

Ameliyatı takiben şişme, morarma olur mu?

Şişlikler bir aya kadar sürüyor, morarmalar ise ya hiç olmuyor, ençok 15 gün kadar sürüyor. Tüm bunlara rağmen çoğu kez hastalar birkaç saatle, birkaç gün içinde İşlerinin başına dönebiliyorlar. Alınan yağ miktarı ve hastanın ağrısı bu süreyi belirliyor.

Bu ameliyatı yakınlarınıza da önerir misiniz?

Evet öneririm. Eşim ve iki kardeşim bu ameliyatı geçirdi. Bu ameliyatı bir çok hastaya uyguluyoruz ve ameliyat sonrası mutluluklarını yakından izliyoruz. Başvuran hastaların büyük kısmı yıllardır her türlü diyete,egzersize rağmen yok olmayan, yok olsa da ilk 1-2 kilo alma ile yeniden oluşan bölgesel fazlalıklardan şikayet ediyor.. Bu hastalarda ameliyat sonuçları çok başarılı ve uzun süreli oluyor. Aşırı derecede şişman olanlarda başarı ve kalıcılık daha zordur. Ameliyatlar diyet ve egzersizle desteklenmelidir.

Liposuction Estetiği Resimleri